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三明＂年薪制＂模式下＂醫院績效模式＂變革趨勢走向？
秦永方 譽方醫管創始人／顧問
提示：三明醫改經驗５年全覆蓋，三明年薪制備受醫院管理者和醫務人員關注，更加關注績效模式如何變革？績效與運營關系如何處理？虧損是否可以發放績效？ＤＲＧ／ＤＩＰ支付改革模式下如何與績效關聯？年薪制下如何防止醫務人員＂躺平＂？績效如何調整調動醫務人員積極性問題？走向趨勢如何？圍繞醫院績效一系列問題，錢從何來都成為醫改＂繞不過去的坎＂。
隨著三明醫改經驗５年全覆蓋，三明醫改模式下的年薪制，備受醫院管理者和醫務人員關注，許多同道與我圍繞醫院績效一系列問題交流溝通探討，錢從何來都成為醫改＂繞不過去的坎＂。
一、三明醫改經驗五年全覆蓋
三明醫改經驗五年全覆蓋，備受醫院管理者和醫務人員更加關注的是年薪制，三明薪酬制度改革的精髓是什么？
國務院辦公廳關于印發《深化醫藥衛生體制改革２０２４年重點工作任務》的通知（國辦發〔２０２４〕２９號）深入推廣三明醫改經驗，列舉了六大經驗，其中第六條是，深化公立醫院薪酬制度改革。研究制定關于醫療服務收入內涵與薪酬制度銜接的辦法。注重醫務人員穩定收入和有效激勵，進一步發揮薪酬制度的保障功能。加強對醫院內部分配的指導監督，嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。進一步落實基層醫療衛生機構工資政策。這里面有五層含義。
第一，醫療服務收入與薪酬制度可以掛鉤。按照兩個允許，醫療服務收入扣除成本和各項基金后可以發放績效，也就是說醫院績效可以與醫療服務收入掛鉤。
第二，強調固變薪酬比例預示績效工資水平下降。強調注重醫務人員穩定收入和有效激勵，進一步發揮薪酬制度的保障功能。在工資總額確定的條件下，提升醫務人員穩定收入，必然帶來的是績效工資水平降低。從政府和社會角度，不期望醫院回歸公益性和醫療自然屬性，績效工資屬于激勵性工資，占比過高必然帶來過分趨利性。
第三，強化醫院內部分配的指導監督。醫院內部分配原來更多的是自主權，缺乏外部的指導和監督，特別是績效分配中存在許多的不合規、不合理現象，已經引發黨和國家的高度關注，現在的醫院巡查、紀檢、審計、人社和醫保部門都開始關注醫院的績效分配方案。相信未來政府對醫院內部分配的指導監督會加強。
第四，嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標。一些醫院在制度績效制度中，存在向科室和醫務人員下達創收指標現象，加重了醫院的趨利性，不符合社會公眾利益，所以，作為紅線警示。
第五，薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。藥品和
衛生材料零加成，沒有收益成為醫院成本了，績效已經不會與之掛鉤，檢查和化驗是醫院的收入，特別是在醫療服務收入項目價格不能充分體現醫療服務價值的現狀下，許多醫院通過ＲＢＲＶＳ績效判讀點值和成本核算提成，都在間接掛鉤。原來文件都是強調直接掛鉤，這次已經取消了＂直接＂兩個字，預示著不管直接和間接都允許。
二、三明醫改經驗＂年薪制＂核心特點有哪些？
三明實行＂工分年薪制＂（筆者簡稱，為了體現工分和年薪），這是從政府層面的定頂層設計規劃，核心特點有五個方面。
第一，工資總額預算管理。對醫療機構有工資總額預算管理，政府按照考核，給醫院設定了工資總額發放設置了＂天花板＂，結合綜合目標考核情況可以調增條件工資預算總額，充分體現政府辦醫職能。
第二，按照＂５：４：１＂比例分配預算。＂５４１＂是醫生、護士和行政后勤人員的最高年薪限定，體現了績效薪酬向臨床一線傾斜的原則，有效保障了醫院內部各系列人員的合理的薪酬分配分配關系，防止分配關系失序帶來的不利因素。
第三，設定了崗位目標年薪。按照醫生、醫技、護理行政后勤、醫院主要負責人，都設定了目標年薪，按照５：４：１模式分配，并且設定了崗位最高年薪調控線（不超過崗位目標年薪２倍），合理的調節了醫務人員對薪酬的期望值。
第四，規劃了穩定收入與激勵收入的關系。把目標年薪設定為基礎年薪和績效年薪兩部分，提高了基礎年薪的占比，明確了穩定收入與崗位職責考核相關聯，績效年薪與業績向關聯。
第五，按照實際工作量工分進行考核。在目標年薪制下，發揮醫院自主分配權，對醫務人員按照＂工分＂進行考核，核算實際得到的工資總額。
三、年薪制下醫院績效管理面臨的＂十大＂焦點和難點
在醫改新業態下，隨著三明醫改經驗五年全覆蓋，年薪制成為未來大趨勢，醫院績效管理中就會面臨＂五大＂焦點和難點。
第一，工資總額管理與醫院虧損難點。政府對醫院實行了工資總額管理，按照兩個允許，第一個允許是醫院可以突破工資總額，第二個允許是醫療服務收入扣除成本和各項基金后可以用于分配。現在許多醫院財務出現虧損，醫院是不是可以發放績效？有不同的理解和認識，有的認為政府財政補貼不到位導致的虧損，醫院可以虧損發績效，有的認為兩個允許明確的是醫療服務收入，沒有包括財政補助收入，虧損不可以發績效。經常同道問我，我的觀點是，其一上層對醫療服務收入內涵還沒有達成共識，其二從醫院經濟財務可持續來說虧損發放績效不可長久，其三，從政策角度理解虧損發績效會存在政策風險。
第二，工資總額管理下的各序列分配關系界定難點。公立醫院薪酬制度改革文件中提出了，合理確定內部分配關系，醫、藥、護、技、藥、輔、行后各序列績效分配關系如何界定？如果過分強調公平就會失去效率，過分強調效率公平就會降低，特別是醫生作為醫院第一生產力，醫生待遇的確定決定醫生績效的設計，醫生序列績效到底占比多少合理？到底多少合適？如何確定？是個大難題。
第三，穩定收入提高績效占比降低難點。從政府角度來說，期望醫院要降低績效占比，從醫院角度來說，，擔心穩定收入過高出現醫務人員＂躺平＂現象，期望提高績效占比，才能有效調動醫務人員的積極性。年薪制模式下，其實穩定收入提高不是不考核就可以得到，更需要加強績效考核，提高績效管理能力和水平，年薪制模式下，其實合理調節醫務人員的期望值，年薪需要與醫院的實際能力相契合，需要與行業薪酬水平向適應，新醫改強調的不同醫療機構之間的薪酬水平合理的差異，有助于醫務人員下基層，建立合理的分級診療體系。
第四，積分制如何設計難題。現在大多醫院采用的＂ＲＢＲＶＳ＂或＂成本核算＂績效模式，激勵的導向多做項目和多收入才能多得，驅動的是粗放式增收模式，與醫改導向不向適應，與ＤＲＧ／ＤＩＰ／ＡＰＧ付費方式改革相悖。淡化醫院績效過分趨利色彩是大趨勢，回歸醫療自然屬性是大趨勢，積分制績效評價模式必然成為大趨勢，積分制的難點在于如何順應醫改政策，又要符合醫療行業特點，還要考慮醫院經濟可持續，如何選擇積分指標。
第五，ＤＲＧ／ＤＩＰ下業財融合運營難點。許多醫院都有績效工資分配方案，主要側重經濟核算考量，缺少圍繞ＤＲＧ／ＤＩＰ＂價值醫療＂導向的績效指標，價值醫療才是產生經濟價值的＂源＂，不能實現有效的業財融合運營，導致醫務人員頗有怨言。特別是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付標準限額情況下不能完全充分體現醫務人員價值，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０文件規定不允許ＤＲＧ／ＤＩＰ限額與績效考核和分配掛鉤，對于醫院來說不掛鉤很難實現＂降本增效＂，就會容易導致出現醫保虧損較大的難題，掛鉤了存在政策風險。
四、＂醫院績效模式＂變革趨勢走向如何？
醫改新業態下，醫院績效模式必然變革成為大勢所趨，大勢所逼，個人認為醫院績效模式變革趨勢走向判斷。
第一，年薪制成為大趨勢。年薪制會成為大趨勢，主要是調節醫務人員的合理期望值，要與社會經濟水平相適應。
第二，政府管控力度加大。工資總額管理將會得到嚴控，政府對醫院的績效考核成果與醫院工資總額關聯度提升，醫院績效方案政府會加強審核監督，醫院自主隨意發放績效現象得到嚴控。
第三，績效考核評價得到強化。單一的績效核算模式會發生重大變革，績效考核評價功能將會得到強化，多維價值驅動積分績效考核評價模式將成為趨勢。
第四，強基層成為重強音。政府通過工資總額管理與醫院績效考核指揮棒，加之醫院巡查等宏觀調控工具，大型醫院的績效工資水平將會受到抑制，促使解放醫生通過下基層提高待遇。
第五，會強化編制的重要性。公立醫院編制管理將會更加強化，增加編制成為可能，通過編制留住和穩定醫務人員，疫情防控的成效提示對于縣級以下更具有重要意義。
第六，醫共體運營績效一體化模式。縣區醫共體伴隨著２０２７年全覆蓋，單機構的績效核算模式，必然被醫共體運營績效一體化模式替代。
第七，學科帶頭人目標年薪。公立醫院公益性使然，大幅度提高學科帶頭人的薪酬待遇，醫院工資總額管理下不現實，又要防止外資和社會辦醫虹吸學科帶頭人，學科帶頭人目標年薪成為大趨勢。
總之，面對醫改世界性難題，醫務人員待遇是充分調動積極性的＂源動力＂，不能過分強調醫務人員＂白衣天使＂的道德綁架，也不能過分強調醫務人員的績效增收驅動，既要強調政府宏觀調控有力確保辦醫總宗旨不偏離，也要強調微觀放開搞活的醫院績效自主性，才能時新醫院高質量可持續發展。
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